Affenpocken

Seit Mitte Mai 2022 werden vor allem in Europa, aber auch in Nordamerika und weiteren Ländern, Erkrankungen an Affenpocken registriert, die nicht mit einer Reise in eines der Länder in Zentral- und Westafrika assoziiert sind, in denen das Virus endemisch ist.1 Bei Redaktionsschluss sind hierzulande 113 Erkrankungen dokumentiert, insgesamt sind es 1.226 (Stand 8. Juni 2022) – mit deutlich steigender Tendenz.2 Nach Einschätzung der WHO dürfte die tatsächliche Zahl höher sein, unter anderem da viele Betroffene wegen der oft relativ milden Symptome keinen Arzt aufsuchen und Ärzte die eher wenig bekannte Infektion nicht frühzeitig erkennen.1 Bislang sind im aktuellen Ausbruch vor allem Männer erkrankt, die angeben, gleichgeschlechtlichen Sex gehabt zu haben.1,3,4 Im Folgenden geben wir einen Überblick über das Krankheitsbild und die derzeit empfohlenen Maßnahmen.

ERREGER UND ÜBERTRAGUNG: Das Affenpockenvirus ist ein behülltes doppelsträngiges DNA-Virus aus der Familie der Echten Pockenviren (Orthopoxvirus) und mit dem seit 1980 offiziell eradizierten klassischen humanen Pockenvirus (Variola) verwandt.5,6 Bei den Affenpocken handelt es sich um eine Zoonose, die vor allem in Zentral- und Westafrika auftritt. Das natürliche Reservoir des Erregers ist nicht bekannt, als am wahrscheinlichsten gelten jedoch Nagetiere.6* Seit 1970 werden aus elf afrikanischen Ländern Erkrankungen bei Menschen berichtet, wobei die zentralafrikanische Virusvariante deutlich virulenter ist als die westafrikanische. 2003 sind Affenpocken erstmals außerhalb des afrikanischen Kontinents (in den USA) aufgetreten. Bis zum Frühjahr 2022 waren seither nur einzelne, insbesondere aus Nigeria importierte Erkrankungen dokumentiert.5,6

*Der Name „Affenpocken“ geht auf die erstmalige Entdeckung des Virus 1958 in Affen im dänischen Statens Serum Institut zurück.30

Affenpockenviren verbreiten sich nicht leicht von Mensch zu Mensch.7 Eine Übertragung ist bei engem Kontakt mit Atemwegssekreten oder den typischen Pockenläsionen möglich, die besonders hohe Viruskonzentrationen aufweisen, außerdem über kontaminierte Gegenstände (z.B. Bettwäsche, Geschirr). Eine Ansteckung über Tröpfchen erfordert üblicherweise einen längeren direkten Kontakt von Angesicht zu Angesicht. Ob das Virus durch Sperma oder Vaginalsekret verbreitet werden kann oder die Übertragung bei sexuellen Aktivitäten durch Kontakt mit Hautläsionen erfolgt, ist unklar.5-7 Eintrittspforte sind häufig kleinste Hautverletzungen sowie alle Schleimhäute und möglicherweise auch der Respirationstrakt.5

KRANKHEITSBILD: Die Symptome der Affenpocken sind denen der klassischen humanen Pocken sehr ähnlich, der Verlauf ist jedoch milder. Die Erkrankung verläuft in zwei Phasen. Nach einer Inkubationszeit von 5 bis 21 Tagen (meist 6 bis 13 Tage) treten zunächst unspezifische Beschwerden wie Fieber, Kopf-, Muskel- und Rückenschmerzen, ausgeprägte Müdigkeit und geschwollene Lymphknoten auf. Wenige Tage nach Fieberbeginn entwickelt sich ein Hautausschlag, der sich in der Regel vor allem auf Gesicht, Handflächen und Fußsohlen konzentriert, aber auch Schleimhäute, Genitalien und Augen betreffen kann. Typischerweise durchlaufen die zum Teil stark juckenden Hautveränderungen simultan verschiedene Stadien (Macula, Papel, Vesikel, Pustel), um dann zu verkrusten und abzufallen.5-7 Ihre Zahl kann zwischen einigen wenigen und mehreren tausend Läsionen liegen.6 Bei den aktuellen Erkrankungen weicht das klinische Bild offenbar häufig ab1: So sollen Prodromi zum Teil gefehlt haben, die Hautveränderungen (anfangs) im Urogenital- und Analbereich aufgetreten und ihre Entwicklung nicht immer simultan verlaufen sein.1,4,5,8 Infizierte gelten als ansteckend ab dem Beginn der Symptome bis zum Abfallen der Krusten und Ausbildung einer neuen Hautschicht.1,8

Nach zwei bis vier Wochen verschwinden die Symptome zumeist ohne Behandlung von selbst. Schwere Erkrankungen können vor allem bei Kindern, alten Menschen, Schwangeren und bei Immunschwäche auftreten.5-7 Mögliche Komplikationen umfassen Sekundärinfektionen, Bronchopneumonie, Sepsis, Enzephalitis und Hornhautinfektionen mit Sehverlust.6,7 Zudem können sich entstellende Narben bilden.5 Die Sterblichkeit an Affenpocken soll in Zentral- und Westafrika in den letzten Jahren etwa 3% bis 6% betragen haben.6 Auch die aktuellen Erkrankungen, die sich derzeit, soweit untersucht, alle auf die westafrikanische Virusvariante zurückführen lassen,1 sollen bislang überwiegend mild und selbstlimitierend verlaufen sein.7 Todesfälle dokumentiert die WHO unter den ihr bis zum 2. Juni bekannten 780 bestätigten Infektionen nicht. Hospitalisierungen wegen Komplikationen wurden demnach selten berichtet, unter anderem zur Behandlung von Schmerzen oder Sekundärinfektionen.1 In welchem Ausmaß asymptomatische Infektionen vorkommen, ist unklar.6

DIAGNOSE: In der aktuellen Situation sind Affenpocken als mögliche Diagnose bei unklaren pockenähnlichen Hautläsionen auch dann in Betracht zu ziehen, wenn keine Reise in ein Endemiegebiet angegeben wird, insbesondere bei engem Kontakt zu Personen mit nachgewiesener oder vermuteter Infektion oder mit ähnlichen Hautveränderungen sowie bei sexuellen Kontakten mit wechselnden Partnern in den letzten 21 Tagen, vor allem zwischen Männern. Differentialdiagnostisch sind unter anderem Infektionen mit Varizellen oder Herpes simplex und sekundäre Syphilis abzugrenzen.5,8,9 Der Virusnachweis erfolgt mittels PCR aus Abstrichen aus offenen Hautläsionen, Vesikelflüssigkeit oder Krustenmaterial in Laboren ab Biologischer Schutzstufe 3 (z.B. Konsiliarlabor des Robert Koch-Institus).5,9 Das RKI hat eine Orientierungshilfe9 mit Links zu näheren Informationen hinsichtlich Labordiagnostik und Hygienemaßnahmen bereitgestellt. Laborbestätigte Erkrankungen oder Todesfälle an Affenpocken sind meldepflichtig.9

VORGEHEN BEI INFIZIERTEN: Wenn klinisch vertretbar – was im aktuellen Ausbruch bislang zumeist der Fall war7 –, ist eine ambulante Versorgung möglich.7,10 Personen mit einer bestätigten Infektion sollen sich isolieren, bis alle Läsionen abgeheilt sind und der Schorf abgefallen ist, mindestens aber für 21 Tage. Dabei sind strikte Hygieneregeln einzuhalten im Umgang mit Kontaktpersonen in und außerhalb des Haushalts (Gesichtsmaske, Bedecken der Läsionen u.a.) sowie mit potenziell kontaminierten Gegenständen (Näheres siehe Flyer11 des RKI für Patienten und Haushaltsangehörige).7,9,11 Ein Kontakt mit Säugetieren ist ebenfalls zu vermeiden, insbesondere mit Nagern, auch wegen des – als sehr gering eingeschätzten – Risikos, dass das Virus einen geeigneten Wirt in der hiesigen Tierwelt findet und endemisch wird.7 Eine engmaschige ärztliche Betreuung wird empfohlen.10 Generell soll bei Zunahme der Beschwerden die Indikation für eine stationäre Einweisung großzügig gestellt9 und bei Risikopatienten bereits initial in Betracht gezogen werden.10

Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch.5,7 Ist das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf hoch, wird dringend geraten, mit dem Ständigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB) am RKI zur therapeutischen Beratung Kontakt aufzunehmen ( http://www.rki.de/stakob) – auch weil die für eine spezifische Behandlung von Affenpocken infrage kommenden Mittel „in Deutschland nur sehr eingeschränkt oder gar nicht verfügbar“ sind.10**

**Laut RKI könnten einzelne STAKOB-Behandlungszentren über „Restmengen“ verfügen bzw. sind mit den Beschaffungsmöglichkeiten im Akutfall vertraut. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bemüht sich demnach aktuell um eine zentrale Beschaffung.31

Als einziges Arzneimittel ist in der EU bei Affenpocken das Virustatikum Tecovirimat (TECOVIRIMAT SIGA) zugelassen, das die Bildung von austrittskompetenten umhüllten Viren aus der infizierten Zelle hemmt. Es darf auch bei Kindern ab einem Körpergewicht von 13 kg angewendet werden.12*** Studien zur Wirksamkeit beim Menschen liegen für Tecovirimat bislang nicht vor. Bei Tieren (Affen, Kaninchen) erhöht es nach Verabreichung einer letalen Dosis des Virus die Überlebensraten gegenüber Plazebo (0%) deutlich (in den meisten Studien ≥ 80%).12 Auch aufgrund von Hinweisen auf eine mögliche rasche Resistenzentwicklung10,12 soll die Indikation streng gestellt und Tecovirimat primär Risikopatienten angeboten werden.10 Allerdings weisen Daten aus Tierstudien auf eine möglicherweise geringere Effektivität bei Immungeschwächten hin.13 Tecovirimat ist ein Induktor von CYP 3A und CYP 2B6 sowie ein schwacher Inhibitor von CYP 2C8 und CYP 2C19. Zahlreiche Wechselwirkungen sind daher zu beachten.12 Die häufigsten unerwünschten Effekte sind in einer Studie an gesunden Erwachsenen Kopfschmerzen (12%, Plazebo 8%), Übelkeit (5% versus 4%), Erbrechen (2% vs. 0%) sowie Bauchschmerzen (2% vs. 1%). Häufiger als unter Plazebo werden zudem unter anderem Mundtrockenheit, Geschmacksstörung, Parästhesien, psychiatrische Störwirkungen (z.B. Reizbarkeit) und Hautausschlag berichtet (jeweils unter 2%).13

***In den USA steht seit Mai 2022 zudem eine intravenöse Zubereitung zur Anwendung ab einem Körpergewicht von 3 kg zur Verfügung.13

Bei fehlender Verfügbarkeit oder bei Kontraindikation gegen Tecovirimat sowie bei fulminantem Verlauf kann gemäß STAKOB die Anwendung humaner Vaccinia-Immunglobuline erwogen werden. Daten zur Behandlung oder Prophylaxe von Affenpocken sollen jedoch nicht vorliegen.10 In den USA ist zudem als weiteres antivirales Mittel Brincidofovir (TEMBEXA) zur Therapie der klassischen humanen Pocken zugelassen,14 für das allerdings ebenfalls weder tierexperimentelle noch humane Daten zur Wirksamkeit bei Affenpocken vorliegen.10 In einer aktuell publizierten Fallserie aus Großbritannien müssen alle drei wegen Affenpocken mit Brincidofovir behandelten Patienten das Mittel wegen Hepatotoxizität absetzen.15

VORGEHEN BEI KONTAKTPERSONEN: Die Diagnose einer Erkrankung an Affenpocken erfordert eine sorgfältige und umfassende Suche nach den Kontakten des Infizierten.7 Das RKI empfiehlt ein nach dem Expositionsrisiko abgestuftes Vorgehen, das für bestimmte Hochrisiko-Kontaktpersonen auch eine Quarantäne für 21 Tage umfasst (Einteilung und empfohlene Maßnahmen siehe RKI16). Kontakte zu Schwangeren, Kindern und Immungeschwächten sind während dieser Zeit zu vermeiden.7,16 Die europäische Seuchenschutzbehörde ECDC – die ebenso wie die US-amerikanische CDC17 und die WHO18 generell keine Quarantäne empfiehlt, sondern tägliches Fiebermessen und Achten auf erkrankungstypische Symptome über 21 Tage – rät engen Kontaktpersonen zudem zu sexueller Enthaltsamkeit (Kondome als Schutz reichen nicht aus!) und Fernhalten von Säugetieren.7

Eine Postexpostionsprophylaxe mit einem Pocken-Impfstoff wird in Deutschland, anders als beispielsweise in den USA, Großbritannien oder Frankreich, bei Redaktionsschluss nicht empfohlen – möglicherweise, weil eine dafür geeignete Vakzine hierzulande bislang noch nicht verfügbar ist. Das BMG hat inzwischen 40.000 Dosierungen des Pocken-Impfstoffs IMVANEX bestellt, die in der ersten Junihälfte kommen sollen.19 IMVANEX ist ein abgeschwächter Lebendimpfstoff, der in menschlichen Zellen nicht vermehrungsfähiges Modifiziertes Vacciniavirus Ankara (MVA) enthält und seit 2013 in Europa zur aktiven Immunisierung Erwachsener gegen Pocken zugelassen ist.20 In den USA umfasst die Zulassung der dort unter dem Namen JYNNEOS vertriebenen Vakzine auf Veranlassung der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA21 auch die Indikation Affenpocken.22 Für eine vollständige Immunisierung sind zwei Dosierungen subkutan im Abstand von vier Wochen erforderlich.20,22

Es wird davon ausgegangen, dass Impfstoffe gegen humane Pockenviren grundsätzlich auch gegen Affenpockenviren wirksam sind. Untersuchungen, die Anfang der 1980er Jahre unmittelbar nach dem Ende der routinemäßigen Immunisierung gegen Pocken in der heutigen Demokratischen Republik Kongo durchgeführt wurden, deuten auf einen Schutz von etwa 85% vor der Zoonose.23,24 Nach tierexperimentellen Daten überleben 80% bis 100% der mit MVA geimpften Affen eine Exposition mit Affenpockenvirus gegenüber 0% bis 40% der Plazebogruppe.22 Zudem erweist sich die Vakzine in einem randomisierten Vergleich mit einem herkömmlichen vermehrungsfähigen Pocken-Impfstoff (USA: ACAM2000) im Hinblick auf die Titer neutralisierender Antikörper als nicht unterlegen. 14 Tage nach der ersten Dosis MVA bzw. nach Immunisierung mit ACAM2000 werden dort ebenfalls vergleichbare Antikörpertiter und Serokonversionsraten (90% vs. 92%) erzielt.25

Die von herkömmlichen replizierenden Pocken-Impfstoffen bekannten, zum Teil tödlich verlaufenden Komplikationen wie generalisierte oder progressive Vaccinia, Ekzema vaccinatum oder postvakzinale Enzephalitis wurden im Studienprogramm mit mehr als 7.800 Teilnehmern, die mindestens eine Dosis MVA erhalten haben, nicht beobachtet. Auch Myokarditiden, eine weitere bekannte Schadwirkung älterer Pocken-Impfstoffe, sind nicht aufgetreten. Bei einem Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Perikarditis und unauffälliger Diagnostik lag gleichzeitig eine Infektion mit Coxsackieviren als alternativem Auslöser vor. Die klinische Bedeutung asymptomatischer Erhöhungen von Troponin I, die vor allen in zwei Studien ohne Plazebokontrolle aufgefallen sind und nicht mit EKG-Veränderungen einhergingen, bleibt laut FDA offen.21 Mit lokalen und systemischen Impfreaktionen ist unter MVA sehr häufig zu rechnen, beispielsweise Schmerzen (85%) und Rötung (61%) an der Injektionsstelle sowie Myalgie (43%), Kopfschmerzen (35%) und Müdigkeit (30%). Die Beschwerden halten im Median ein bis sechs Tage an und kommen nach der ersten und zweiten Dosis sowie bei erstmalig bzw. bereits früher Geimpften ähnlich häufig vor.21,22 Bei Personen mit atopischer Dermatitis, die besonders von Komplikationen herkömmlicher Pocken-Impfstoffe betroffen sind, treten lokale und systemische Impfreaktionen zum Teil häufiger auf als bei Gesunden.20

Daten zur Wirksamkeit einer Immunisierung nach erfolgter Exposition liegen für herkömmliche Pocken-Impfstoffe nur sehr begrenzt26 und für MVA unseres Wissens gar nicht vor. In den USA und Frankreich wird eine Postexpositionsprophylaxe möglichst innerhalb von vier Tagen nach engem Kontakt mit einem Infizierten empfohlen, spätestens innerhalb von 14 Tagen.27,28 In Großbritannien, wo bereits Erfahrungen mit der postexpositionellen Anwendung (auch bei Kindern) bestehen, wird eine nachträgliche Immunisierung hingegen nur innerhalb von vier Tagen angeraten – wegen der höheren Erfolgsaussichten einerseits und begrenzter Verfügbarkeit bei aktuell rasch steigender Zahl der Infizierten andererseits. Eine Ausdehnung auf bis zu 14 Tage soll lediglich bei Personen mit andauernd hohem Expositionsrisiko oder Risiko für einen schweren Verlauf erwogen werden. Zudem wird die Vervollständigung der Immunisierung mit einer zweiten Dosis MVA nur für Personen mit beruflichem Expositionsrisiko empfohlen, während für andere Kontaktpersonen nach Einschätzung der britischen Gesundheitsbehörde absehbar kein Risiko eines erneuten Kontakts mit dem Virus besteht und ein Nutzen daher nicht zu erwarten ist.29 Nach einer ersten Auswertung haben im aktuellen Ausbruch in Großbritannien nur 69% des medizinischen Personals und 14% der übrigen Kontaktpersonen das Angebot einer Postexpositionsprophylaxe angenommen.3

Seit Mai 2022 werden in vielen Ländern einschließlich Deutschland Erkrankungen an Affenpocken registriert, die nicht mit einer Reise in ein Endemiegebiet assoziiert sind.

Bei Redaktionsschluss sind hierzulande 113 Erkrankungen dokumentiert, insgesamt sind es 1.226 (Stand 8. Juni 2022). Betroffen sind bislang vor allem Männer, die gleichgeschlechtlichen Sex hatten.

Das Affenpockenvirus verbreitet sich nicht leicht von Mensch zu Mensch. Eine Übertragung erfordert direkten Kontakt mit den typischen Hautläsionen oder mit kontaminierten Gegenständen oder längeren engen Kontakt von Angesicht zu Angesicht.

Die aktuellen Erkrankungen sollen bislang überwiegend mild und selbstlimitierend verlaufen sein. Das klinische Bild ist dabei häufig anders als üblich mit zum Teil fehlenden Prodromi und Auftreten von Hautveränderungen (initial) im Urogenital- und Analbereich.

Infizierte müssen sich mindestens 21 Tage lang isolieren. Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch. Für Personen mit hohem Risiko für einen schweren Verlauf kommen antivirale Mittel wie Tecovirimat (TECOVIRIMAT SIGA) oder humane Vaccinia-Immunglobuline in Betracht, die beide hierzulande allerdings derzeit nur sehr eingeschränkt oder gar nicht verfügbar sind.

Für enge Kontaktpersonen wird vom Robert Koch-Institut je nach Expositionsrisiko zum Teil ebenfalls eine 21-tägige Quarantäne empfohlen. Eine Postexpostionsprophylaxe ist hierzulande, anders als in vielen anderen Ländern, aktuell nicht vorgesehen, möglicherweise weil eine geeignete Vakzine bislang noch nicht verfügbar ist. In Betracht kommt dafür der abgeschwächte Lebendimpfstoff IMVANEX, der in menschlichen Zellen nicht vermehrungsfähiges Modifiziertes Vacciniavirus Ankara (MVA) enthält und nach bisherigem Kenntnisstand nicht mit den unter herkömmlichen replizierenden Pocken-Impfstoffen bekannten, zum Teil tödlich verlaufenden Komplikationen (generalisierte oder progressive Vaccinia u.a.) einherzugehen scheint.

(R = randomisierte Studie)
1WHO: Multi-country monkeypox outbreak, Stand 4. Juni 2022; https://a-turl.de/84nj
2Our World in Data: Monkeypox; https://ourworldindata.org/monkeypox
3VIVANCOS, R. et al.: Euro Surveill. 2022; 27: 2200422 (4 Seiten)
4PEREZ DUQUE, M. et al.: Euro Surveill. 2022; 27: 2200424 (6 Seiten)
5RKI: Fragen und Antworten zu Affenpocken, Stand 27. Mai 2022; https://a-turl.de/bb44
6WHO: Monkeypox – Key facts, Stand 19. Mai 2022; https://a-turl.de/43ak
7ECDC: Rapid risk assessment – Monkeypox multi-country outbreak, 23. Mai 2022; https://a-turl.de/f4mf
8CDC: Health advisory, 20. Mai 2022; https://a-turl.de/umqa
9RKI: Affenpocken: Verdachtsabklärung und Maßnahmen. Orientierungshilfe, Stand 25. Mai 2022; https://a-turl.de/txme
10STAKOB: Hinweise zur Therapie von Affenpocken, Stand Mai 2022; https://a-turl.de/mm3m
11RKI: Patienteninformation, Stand 27. Mai 2022; https://a-turl.de/5va3
12EMA: SPC TECOVIRIMAT SIGA, Stand Jan. 2022; https://a-turl.de/79dn
13Siga Technologies: US-Produktinformation TPOXX, Stand Mai 2022; https://a-turl.de/ijds
14Chimerix: US-Produktinformation TEMBEXA, Stand Aug. 2021; https://a-turl.de/f84c
15ADLER, H. et al.: Lancet Infect. Dis., online publ. am 24. Mai 2022, Stand 26. Mai 2022 (10 Seiten); https://a-turl.de/rf85
16RKI: Empfehlungen für das Management von Kontaktpersonen, Stand 2. Juni 2022; https://a-turl.de/2i8i
17CDC: Empfehlung vom 3. Juni 2022; https://a-turl.de/3qc2
18WHO: Interim Guidance, 22. Mai 2022; https://a-turl.de/56r5
19Dt. Ärztebl. vom 30. Mai 2022; https://a-turl.de/h44q
20EMA: SPC IMVANEX, Stand Apr. 2022; https://a-turl.de/mqhx
21FDA: Clin. Review Memorandum, Stand Sept. 2019; https://a-turl.de/t5xz
22Bavarian Nordic: US-Produktinformation JYNNEOS, Stand Juni 2021; https://a-turl.de/33h2
23FINE, P.E.M. et al.: Int. J. Epidemiol. 1988; 17: 643-50
24JEZEK, Z. et al. : Bull. World Health Organ. 1988; 66: 465-70
R25PITTMAN, P.R. et al.: N. Engl. J. Med. 2019; 381: 1897-908
26MORTIMER, P.P.: Clin. Infect. Dis. 2003; 36: 622-9
27CDC : Monkeypox and Smallpox Vaccine Guidance, Stand 2. Juni 2022; https://a-turl.de/f8nh
28Haute Authorité de Santé: Pressemitteilung vom 24. Mai 2022; https://a-turl.de/fjhs
29UK HSA: Empfehlung vom 6. Juni 2022; https://a-turl.de/3y8u
30WHO: Multi-country monkeypox outbreak in non-endemic countries, Stand 29. Mai 2022; https://a-turl.de/fg6h
31RKI: Schreiben vom 8. Juni 2022

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